Onderzoekers

Inschrijvingsformulier
Ablynx Clinical Research & Development zou potentiële onderzoekers die willen samenwerken met Ablynx willen aanmoedigen om zich te registeren via deze website.

Gelieve onderstaand formulier te gebruiken indien u een bevoegd arts bent die graag zou deelnemen aan de klinische studies van Ablynx. Registratie kan deelname echter niet garanderen.

Gelieve de verplichte velden in te vullen om in aanmerking te komen voor deelname aan toekomstige klinische studies. Uw informatie blijft beschikbaar in onze database en zal enkel door Ablynx worden gebruikt.


Voornaam (verplicht)

Familienaam (verplicht)

Graad

Andere graad (gelieve te specifiëren)

Instituut

Adres

Stad

Postcode

Land

E-mailadres (verplicht)

Telefoon

Fax

Therapeutische indicatie

Andere therapeutische indicatie (gelieve te specifiëren)

Clinical trial experience

Patiëntengroep

Door het invoeren van uw informatie en te klikken op 'Verzenden' gaat u akkoord met het gebruik van uw gegevens door Ablynx.